年　　月　　日

一般社団法人 大阪ニュークリアサイエンス協会　御中

入 会 申 込 書

(団体･個人･賛助・UV/EB研究会・先端科学研究会)

(会員種別に○をご記入下さい)

　一般社団法人 大阪ニュークリアサイエンス協会に入会いたしたく、下記の通り申し込みいたします。

記

団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(個人会員としてご入会ご希望の方は｢所属団体名｣と読み替えて下さい)

代表者　(職名)　　　　　　　　　(氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　　印

所在地　〒　　　−　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話･FAX　(TEL)　　　　−　　　−　　　　　(FAX)　　　　−　　　−　　　　

連絡担当者　(所属)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(職名)　　　　　　　　　(氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　

所在地　〒　　　−　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話･FAX　(TEL)　　　　−　　　−　　　　　(FAX)　　　　−　　　−　　　　

メールアドレス　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(代表者の方の所在地･電話等と異なる場合にご記入下さい)

備　　考

振込先　りそな銀行船場支店　普通預金口座�ｂR６３５４５９

口座名：一般社団法人大阪ニュークリアサイエンス協会