平成  年  月  日


一般社団法人 大阪ニュークリアサイエンス協会 御中


(団体・個人・賛助・UV/EB研究会・先端科学研究会)

(会員種別に○をご記入下さい)


 一般社団法人 大阪ニュークリアサイエンス協会に入会いたしたく、下記の通り申し込みいたします。

 

 

団体名                                 

(個人会員としてご入会ご希望の方は「所属団体名」と読み替えて下さい)

代表者 (職名)         (氏名)                 印

所在地 〒   −    

                                       

電話・FAX (TEL)    −   −     (FAX)    −   −    

連絡担当者 (所属)                             

(職名)         (氏名)                  

所在地 〒   −    

                                       

電話・FAX (TEL)    −   −     (FAX)    −   −    

メールアドレス                                 

(代表者の方の所在地・電話等と異なる場合にご記入下さい)

備  考

 

 

 

 

 

振込先 りそな銀行船場支店 普通預金口座bR635459

口座名:一般社団法人大阪ニュークリアサイエンス協会